La médecine personnalisée est prête pour la pratique

Note à l’attention des professionnels de santé.

Un homme d’une cinquantaine d’années souffrant d’hypertension artérielle se présente pour un bilan. Il affirme avoir pris son traitement conformément à la prescription, mais sa tension artérielle reste nettement supérieure à l’objectif fixé. Il prend depuis plusieurs semaines un médicament qui ne lui a apporté que peu de bénéfices.

La situation est familière. Des protocoles clairs existent pour modifier un traitement antihypertenseur une fois que nous savons qu’il est inefficace. Les recommandations sur la manière d’éviter cette situation en amont sont beaucoup moins nombreuses.

Prescription réactive ou proactive

Une grande partie des pratiques actuelles s’est forgée à une époque où il était impossible de savoir comment un patient allait réagir avant l’administration de la première dose. Les recommandations reposent sur de vastes essais cliniques conçus pour déterminer ce qui fonctionne pour le plus grand nombre — une approche tout à fait raisonnable, mais qui fait l’objet d’une moyenne sur des patients dont le profil génétique modifie la réponse.

La pharmacogénomique permet de prendre certaines de ces décisions en amont plutôt qu’après l’échec d’un traitement.

Les domaines où les données actuelles soutiennent la réalisation de tests

Les tests génétiques font partie de la pratique spécialisée depuis des décennies. Ce qui a changé, c’est le rendement : les plateformes modernes analysent simultanément un grand nombre de variants plutôt que de tester une mutation suspectée à la fois. Les applications pour lesquelles les données sont les plus solides comprennent :

• CYP2C19 et clopidogrel — les variants entraînant une perte de fonction réduisent la conversion en métabolite actif, ce qui atténue l’effet antiagrégant plaquettaire. Ces tests sont de plus en plus réalisés après une intervention coronarienne percutanée (ICP), le prasugrel ou le ticagrélol pouvant être utilisés comme alternatives.
• HLA-B*5701 et abacavir — test préalable obligatoire à la prescription afin d’éviter une hypersensibilité potentiellement mortelle.
• DPYD et fluoropyrimidines — test désormais systématique dans le cadre du NHS avant l’administration de capécitabine ou de 5-FU afin d’identifier les patients présentant un risque de toxicité sévère.
• TPMT/NUDT15 et thiopurines — test préalable au traitement bien établi.
• CYP2C9/VKORC1 et warfarine — influencent les besoins en dosage, bien que les anticoagulants oraux directs aient remplacé la warfarine pour de nombreuses indications.
• Polymorphismes d’ADRB1 — associés à une réponse variable au blocage bêta.

Les domaines où la prudence est de mise

Les données probantes sont inégales. Elles sont solides pour les couples médicament-gène cités ci-dessus, mais beaucoup moins nombreuses pour de nombreux autres, notamment pour la plupart des tests commercialisés directement aux consommateurs. Le NHS en Angleterre a exprimé son intention d’élargir les tests pharmacogénomiques, mais leur adoption reste sélective plutôt qu’universelle — à juste titre, car les tests doivent clairement améliorer les résultats pour justifier une utilisation systématique.

Le génotype n’est également qu’une variable parmi plusieurs. La fonction rénale et hépatique, l’âge, les comorbidités, les interactions médicamenteuses et l’observance ont souvent une influence plus importante sur la réponse que n’importe quel polymorphisme isolé. Chez le patient hypertendu décrit plus haut, l’observance, les causes secondaires non diagnostiquées, l’effet blouse blanche et l’apport en sel méritent tous d’être examinés avant les facteurs génétiques.

La position pratique

La pharmacogénomique n’est ni une nouveauté ni une panacée. Pour un ensemble défini et croissant de couples médicament-gène, elle permet de prendre des décisions de prescription de manière proactive plutôt que réactive — réduisant ainsi les effets indésirables évitables et raccourcissant le délai avant d’atteindre un traitement efficace. Pour tout le reste, le jugement clinique conventionnel demeure la référence.

La question utile à se poser dans la pratique n’est pas de savoir s’il faut adopter la pharmacogénomique dans son ensemble, mais quels tests spécifiques disposent de données suffisamment solides pour modifier vos pratiques.

Pour aller plus loin

Le Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) publie des recommandations de dosage par couples médicament-gène, examinées par des pairs et régulièrement mises à jour, et l’annuaire des tests du Genomic Medicine Service du NHS présente les tests actuellement pris en charge.

Les tests avec Rightangled

Les tests ADN de Rightangled examinent les marqueurs liés aux risques pour la santé et à la réponse aux médicaments, et nos analyses de sang sont traitées par des laboratoires britanniques accrédités. Les résultats sont examinés par notre équipe clinique, qui comprend des prescripteurs indépendants inscrits au GPhC, sous la supervision médicale de notre médecin, le Dr Abdullah.

Les tests génétiques destinés aux particuliers sont des outils de dépistage et de sensibilisation. Lorsqu’une affection héréditaire spécifique est cliniquement suspectée, les services génétiques du NHS, avec un conseil génétique, demeurent la voie appropriée, et les patients ne doivent pas modifier leur traitement prescrit sur la base du résultat d’un test destiné aux particuliers.

Cet article est destiné à fournir des informations générales aux professionnels de santé et ne constitue pas une recommandation clinique.