Una nota para los profesionales de la salud.
Un hombre de unos cincuenta años con hipertensión acude a revisión. Insiste en que ha estado tomando su medicación según lo prescrito, pero su presión arterial permanece muy por encima del objetivo. Ha pasado varias semanas con una medicación que le ha hecho muy poco efecto.
El escenario es familiar. Existen protocolos claros para cambiar un régimen antihipertensivo una vez que sabemos que es ineficaz. Hay mucha menos orientación sobre cómo evitar la situación en primer lugar.
Prescripción reactiva versus proactiva
Gran parte de la práctica actual se configuró en una época en la que no había forma de saber cómo respondería un paciente antes de la primera dosis. Las guías se basan en grandes ensayos clínicos diseñados para identificar lo que funciona para el mayor número de personas, una base completamente razonable, pero que promedia entre pacientes cuyo perfil genético altera su respuesta.
La farmacogenómica ofrece una forma de tomar algunas de esas decisiones por adelantado en lugar de después de un ensayo de terapia fallido.
Dónde la evidencia actualmente apoya las pruebas
Las pruebas genéticas han sido parte de la práctica especializada durante décadas. Lo que ha cambiado es el rendimiento: las plataformas modernas detectan un gran número de variantes simultáneamente en lugar de probar una mutación sospechosa a la vez. Las aplicaciones con la evidencia más sólida incluyen:
- CYP2C19 y clopidogrel: las variantes de pérdida de función reducen la conversión al metabolito activo, atenuando el efecto antiplaquetario. Cada vez se prueban más después de la ICP, con prasugrel o ticagrelor como alternativas.
- HLA-B*5701 y abacavir: pruebas pre-prescripción obligatorias para evitar hipersensibilidad potencialmente fatal.
- DPYD y fluoropirimidinas: ahora práctica rutinaria del NHS antes de capecitabina o 5-FU para identificar pacientes con riesgo de toxicidad grave.
- TPMT/NUDT15 y tiopurinas: pruebas pre-tratamiento establecidas.
- CYP2C9/VKORC1 y warfarina: influyen en los requisitos de dosis, aunque los DOAC han desplazado a la warfarina para muchas indicaciones.
- Polimorfismos de ADRB1: asociados con una respuesta diferencial al bloqueo beta.
Dónde se justifica la precaución
La base de evidencia es desigual. Es sólida para los pares fármaco-gen anteriores y considerablemente más débil para muchos otros, incluyendo gran parte de lo que se comercializa directamente a los consumidores. NHS England ha señalado su intención de expandir las pruebas farmacogenómicas, pero la adopción sigue siendo selectiva en lugar de universal, apropiadamente, ya que las pruebas deben mejorar demostrablemente los resultados para justificar el uso rutinario.
El genotipo también es una variable entre varias. La función renal y hepática, la edad, la comorbilidad, las interacciones fármaco-fármaco y la adherencia con frecuencia ejercen efectos mayores sobre la respuesta que cualquier polimorfismo único. En el paciente hipertenso anterior, la adherencia, las causas secundarias no diagnosticadas, el efecto de bata blanca y la ingesta de sal merecen consideración antes que la genética.
La posición práctica
La farmacogenómica no es una novedad ni una panacea. Para un conjunto definido y creciente de pares fármaco-gen, permite tomar decisiones de prescripción de forma proactiva en lugar de reactiva, reduciendo los efectos adversos evitables y acortando el período antes de alcanzar una terapia efectiva. Para todo lo demás, el juicio clínico convencional sigue siendo primordial.
La pregunta útil para la práctica no es si adoptar la farmacogenómica al por mayor, sino qué pruebas específicas tienen evidencia lo suficientemente sólida como para cambiar lo que usted hace.
Lecturas adicionales
El Consorcio de Implementación de Farmacogenética Clínica (CPIC) publica guías de dosificación revisadas por pares y actualizadas regularmente por pares fármaco-gen, y el directorio de pruebas del Servicio de Medicina Genómica del NHS establece las pruebas actualmente encargadas.
Pruebas con Rightangled
Las pruebas de ADN de Rightangled examinan marcadores relacionados con el riesgo para la salud y la respuesta a la medicación, y nuestros análisis de sangre son procesados por laboratorios acreditados del Reino Unido. Los resultados son revisados por nuestro equipo clínico, que incluye prescriptores independientes registrados en el GPhC, con supervisión médica de nuestro médico, el Dr. Abdullah.
Las pruebas genéticas para el consumidor son una herramienta de detección y concienciación. Cuando se sospecha clínicamente una condición hereditaria específica, los servicios genéticos del NHS con asesoramiento genético siguen siendo la vía adecuada, y los pacientes no deben alterar la medicación prescrita basándose en el resultado de una prueba para el consumidor.
Este artículo está destinado a ser información general para profesionales de la salud y no constituye una guía clínica.
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