La medicina personalizzata è pronta per la pratica clinica

Una nota per i professionisti sanitari.

Un uomo all'inizio dei cinquant'anni con ipertensione si presenta per un controllo. Insiste di aver assunto i farmaci come prescritto, ma la sua pressione arteriosa rimane ben al di sopra del target. Ha assunto per diverse settimane un farmaco che ha avuto pochissimo effetto su di lui.

Lo scenario è familiare. Esistono protocolli chiari per modificare un regime antipertensivo una volta che sappiamo che è inefficace. C'è molta meno guida su come evitare la situazione fin dall'inizio.

Prescrizione reattiva versus proattiva

Gran parte della pratica attuale è stata plasmata in un'epoca in cui non c'era modo di sapere come un paziente avrebbe risposto prima della prima dose. Le linee guida si basano su ampi studi clinici progettati per identificare ciò che funziona per il maggior numero di persone — una base del tutto ragionevole, ma che fa la media su pazienti il cui profilo genetico altera la loro risposta.

La farmacogenomica offre un modo per prendere alcune di quelle decisioni in anticipo piuttosto che dopo un tentativo di terapia fallito.

Dove le prove attualmente supportano il test

I test genetici fanno parte della pratica specialistica da decenni. Ciò che è cambiato è la capacità di elaborazione — le piattaforme moderne analizzano simultaneamente un gran numero di varianti piuttosto che testare una mutazione sospetta alla volta. Le applicazioni con le prove più forti includono:

• CYP2C19 e clopidogrel — le varianti di perdita di funzione riducono la conversione nel metabolita attivo, attenuando l'effetto antiaggregante. Sempre più testato dopo una PCI, con prasugrel o ticagrelor come alternative.
• HLA-B*5701 e abacavir — test pre-prescrizione obbligatorio per evitare un'ipersensibilità potenzialmente fatale.
• DPYD e fluoropirimidine — ora pratica di routine del NHS prima di capecitabina o 5-FU per identificare i pazienti a rischio di tossicità grave.
• TPMT/NUDT15 e tiopurine — test pre-trattamento consolidato.
• CYP2C9/VKORC1 e warfarin — influenzano i requisiti di dosaggio, sebbene i DOAC abbiano sostituito il warfarin per molte indicazioni.
• Polimorfismi ADRB1 — associati a una risposta differenziale al blocco beta.

Dove è necessaria cautela

La base di prove è disomogenea. È robusta per le coppie farmaco-gene sopra e considerevolmente più sottile per molte altre, tra cui gran parte di ciò che è commercializzato direttamente ai consumatori. Il NHS England ha segnalato l'intenzione di espandere i test farmacogenomici, ma l'adozione rimane selettiva piuttosto che universale — come dovrebbe essere, poiché i test devono dimostrare di migliorare gli esiti per giustificare l'uso di routine.

Il genotipo è anche una variabile tra le tante. La funzione renale ed epatica, l'età, le comorbidità, le interazioni farmaco-farmaco e l'aderenza esercitano spesso effetti maggiori sulla risposta rispetto a qualsiasi singolo polimorfismo. Nel paziente iperteso sopra, l'aderenza, le cause secondarie non diagnosticate, l'effetto camice bianco e l'assunzione di sale meritano tutti considerazione prima della genetica.

La posizione pratica

La farmacogenomica non è né una novità né una panacea. Per un insieme definito e crescente di coppie farmaco-gene, consente di prendere decisioni di prescrizione in modo proattivo piuttosto che reattivo — riducendo gli effetti avversi evitabili e accorciando il periodo prima di raggiungere una terapia efficace. Per tutto il resto, il giudizio clinico convenzionale rimane primario.

La domanda utile per la pratica non è se adottare la farmacogenomica in blocco, ma quali test specifici hanno prove abbastanza forti da cambiare ciò che fai.

Ulteriori letture

Il Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) pubblica linee guida di dosaggio peer-reviewed, regolarmente aggiornate per coppia farmaco-gene, e il dizionario dei test del NHS Genomic Medicine Service delinea i test attualmente commissionati.

Test con Rightangled

I test del DNA di Rightangled esaminano marcatori relativi al rischio per la salute e alla risposta ai farmaci, e i nostri test del sangue sono elaborati da laboratori del Regno Unito accreditati. I risultati sono revisionati dal nostro team clinico, che include prescrittori indipendenti registrati GPhC, con la supervisione medica del nostro medico, il Dr Abdullah.

Il test genetico per consumatori è uno strumento di screening e consapevolezza. Dove si sospetta clinicamente una specifica condizione ereditaria, i servizi genetici del NHS con consulenza genetica rimangono la via appropriata, e i pazienti non dovrebbero alterare i farmaci prescritti sulla base del risultato di un test per consumatori.

Questo articolo è destinato come informazione generale per i professionisti sanitari e non costituisce una guida clinica.